• @andrzej_rzonca

Nakłady na ochronę zdrowia – czy zwiększać i pod jakimi warunkami?


Od rozpoczęcia transformacji ustrojowej w Polsce wyraźnie wydłużyła się oczekiwana długość życia w naszym kraju. Odwrócona została, obserwowana w dwóch ostatnich dekadach PRL, tendencja do jej skracania, przy czym skala poprawy istotnie przekroczyła wcześniejsze pogorszenie. Obecnie oczekiwana długość życia w Polsce niemal idealnie odpowiada przeciętnej wśród krajów OECD, zarówno w przypadku kontrolowania PKB na mieszkańca, jak i przy kontrolowaniu wielkości wydatków na ochronę zdrowia przypadających na mieszkańca.

Wciąż jednak Polacy żyją przeciętnie krócej niż mieszkańcy zdecydowanej większości innych krajów Unii Europejskiej. Wyprzedzamy pod tym względem tylko Słowację, Węgry, Łotwę, Litwę, Chorwację, Rumunię i Bułgarię. Owa różnica utrzyma się prawdopodobnie jeszcze przez wiele lat. Czynnikiem, który będzie ją podtrzymywać, jest, mająca pozostać, różnica w dochodzie na mieszkańca. Co gorsza, wedle istniejących wieloletnich prognoz po 2040 roku Polska ma przestać redukować dystans w dochodzie na mieszkańca wobec Zachodu, jak również zacząć tracić dystans do innych nowych krajów członkowskich Unii Europejskiej. Prognozy te nie biorą przy tym pod uwagę anty-reform wprowadzonych przez PiS, które, z jednej strony, zmniejszyły odporność polskiej gospodarki na wstrząsy, a z drugiej strony, osłabiły długofalowe siły rozwoju, w szczególności: obniżyły udział inwestycji prywatnych w PKB do najniższego poziomu od 1994 roku, spowodowały spadek odsetka inwestycji w zwiększanie potencjału wytwórczego i w nowe technologie do najniższego poziomu w historii, zniechęciły przedsiębiorstwa do wprowadzania innowacji produktowych oraz przyspieszyły negatywne skutki starzenia się polskiego społeczeństwa dla nakładów pracy o około 20 lat (więcej na temat tych anty-reform pisałem w komentarzu z 7 lutego 2017 roku). Żeby Polacy mogli żyć coraz dłużej, te anty-reformy trzeba odwrócić i zastąpić je reformami, dającymi szanse na zrównanie się dochodu na mieszkańca w naszym kraju z dochodem na mieszkańca na Zachodzie.

W tym komentarzu odnoszę się do innego sposobu na zmniejszenie różnicy w oczekiwanej długości życia między Polską a Zachodem. Może nim być zwiększenie wydatków na ochronę zdrowia. Nie należy go traktować jako alternatywy dla wzmacniania długofalowego wzrostu gospodarczego, a raczej jako rozwiązanie komplementarne, którego zarówno dostępność, jak i skuteczność są uzależnione od tego, czy nasz kraj będzie nadal redukować lukę rozwojową wobec Zachodu. Koncentruję się przy tym na wydatkach publicznych, wokół których toczy się ostry spór między uczestnikami życia publicznego w Polsce.

Prosta analiza przeprowadzona przez OECD na próbie 35 krajów należących do tej organizacji w latach 1995-2015 wskazuje, że realny wzrost wydatków na ochronę zdrowia przypadający na mieszkańca o 10% prowadził do wydłużenia oczekiwanej długości życia przeciętnie o 3,5 miesiąca. Ów wzrost był głównym czynnikiem odpowiadającym za wydłużenie oczekiwanej długości życia w krajach OECD w poprzednich 20 latach. Można mu przyporządkować 42,4 miesiące z tego wydłużenia, tj. więcej niż wszystkim pozostałym czynnikom. Niemniej prawie połowa wzrostu wydatków na ochronę zdrowia (dokładnie 42,8%) była wynikiem wzrostu gospodarki, a nie zwiększenia udziału tych wydatków w PKB.

W polskich warunkach nie można lekceważyć tych pozostałych czynników, gdyż istnieje duża przestrzeń do ich poprawy. Jakkolwiek ich szersza analiza wykracza poza ramy tego komentarza, to trzeba je przynajmniej wymienić. Do takich czynników należą w szczególności: styl życia, w tym zwłaszcza spożycie używek, poziom wykształcenia społeczeństwa oraz zanieczyszczenie środowiska. Konsumpcja alkoholu wśród dorosłych w Polsce należy do najwyższych w krajach OECD. Co gorsza, należy ona też do najszybciej rosnących. Szybciej rośnie tylko na Litwie i Łotwie, podczas gdy w większości krajów spada. Dodatkowym powodem do niepokoju jest częstsze (choć nie dużo częstsze) upijanie się przez nieletnich w naszym kraju niż przeciętnie w państwach OECD. Palenie papierosów w Polsce także jest częstsze niż w większości krajów OECD. Pozytywnym zjawiskiem jest jednak stopniowe zmniejszanie się liczby nałogowych palaczy w naszym kraju. Ten obraz mąci częste sięganie po papierosy przez młodzież. Poważnym problemem jest też jedna z największych w krajach OECD różnica w oczekiwanej długości życia między najlepiej a najgorzej wykształconą częścią społeczeństwa. Jest ona szczególnie duża w przypadku mężczyzn. Większa jest tylko na Słowacji i w Estonii. Wreszcie, innym poważnym problemem jest niska jakość powietrza w Polsce. Jakkolwiek istotnie się ona poprawiła w okresie transformacji, to wciąż jest jedną z najniższych wśród krajów OECD.

Polacy wciąż są relatywnie młodym społeczeństwem. Odsetek osób w wieku 65 lat i więcej jest w naszym kraju niższy niż przeciętnie w Europie. Dotyczy to zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Mimo że stosunkowo młody wiek sprzyja dobremu stanowi zdrowia (bo pogarsza się on wraz z wiekiem), to w Polsce odsetek jego pozytywnych ocen wśród mieszkańców jest dosyć niski (niższy jest tylko w 7 krajach OECD).

Raczej negatywna ocena własnego stanu zdrowia Polaków może być związana z ich gorszym dostępem do opieki zdrowotnej niż mieszkańców większości krajów OECD. Przejawem tego bardziej ograniczonego dostępu do opieki zdrowotnej są:

- najczęstsze w krajach OECD deklaracje rezygnacji z wizyty u lekarza wynikających z niemożności pokrycia związanych z nią kosztów; niemniej trzeba zaznaczyć, że wydatki na zdrowie ponoszone bezpośrednio przez gospodarstwa domowe stanowią w naszym kraju wyraźnie niższy odsetek ich konsumpcji niż w większości krajów OECD, jak również państw naszego regionu; spośród nowych krajów członkowskich Unii Europejskiej odsetek ten jest niższy niż u nas tylko w Czechach i na Słowacji; jednak z drugiej strony mają one nieco wyższy od średniej udział w łącznych wydatkach na ochronę zdrowia, jakkolwiek wykazujący od 2009 roku lekką tendencję spadkową;

- najdłuższe lub jedne z najdłuższych okresów oczekiwania na operacje, takie jak np. usuwanie zaćmy, czy operacja kolana lub biodra.

Za bardziej ograniczony dostęp do opieki zdrowotnej w Polsce niż w większości krajów OECD odpowiadają, przynajmniej w części, mniejsze łączne wydatki publiczne na ochronę zdrowia. W naszym kraju wynoszą one 4,7% PKB. Niższe niż u nas są w 5 krajach Unii Europejskiej: na Cyprze (2,6% PKB), Łotwie (3,8% PKB), w Rumunii (4,2% PKB), Grecji (4,5% PKB) i Luksemburgu (4,6% PKB). Kraje Unii Europejskiej wydają ze środków publicznych na ochronę zdrowia przeciętnie 6,3% PKB, w tym kraje naszego regionu 5,7% PKB (w obu przypadkach średnia arytmetyczna).

Na bazie prostego porównania wydatków publicznych na ochronę zdrowia w Polsce i innych krajach Unii Europejskiej można pokusić się o twierdzenie, że w średnim okresie, czyli w perspektywie najbliższych czterech lat, za uzasadniony (a także osiągalny) można uznać wzrost nakładów na ten cel do co najwyżej 6% PKB. Nakłady zbliżone do 6% PKB mają Hiszpania i Portugalia (6,2% PKB), niższy zaś 11 krajów UE (oprócz wymienionych wcześniej 5 państw, które już teraz przeznaczają na opiekę zdrowotną niższy odsetek PKB niż nasz kraj, także Węgry, Bułgaria, Estonia, Irlandia, Litwa i Malta). W tej grupie jest 6 państw z naszego regionu, czyli ich większość.

Za ograniczeniem skali tego wzrostu przemawia w szczególności to, że polskie społeczeństwo jest wciąż jeszcze relatywnie młode, jakkolwiek bardzo szybko się starzeje. Stosunkowo niski odsetek osób starszych w naszym kraju, chrakteryzujących się przeciętnie gorszym stanem zdrowia niż osoby młodsze, w istotnej części wyjaśnia niskie nakłady na ochronę zdrowia w porównaniu do większości krajów UE. Gdyby z tych nakładów wyłączyć wydatki na opiekę długoterminową nad osobami starszymi, wtedy okazałoby się, że wielkość pozostałych nakładów tylko nieznacznie odbiega u nas od średniej dla całej Unii Europejskiej. W Polsce na ową opiekę przeznaczamy na razie tylko 0,4% PKB, podczas gdy w krajach UE pochłania ona średnio 1,3% PKB. Zarazem jednak tempo wzrostu tych wydatków jest u nas wyższe niż w innych krajach UE z wyjątkiem Estonii.

Trzeba mieć świadomość, że zwiększenie wydatków publicznych na ochronę zdrowia do 6% PKB pociągnie za sobą silniejszą presję na te wydatki w przyszłości – w związku ze starzeniem się społeczeństwa. Będzie to bowiem warunkiem utrzymania dostępu do opieki zdrowotnej poprawionego w wyniku owego zwiększenia. Na bazie dostępnych wieloletnich prognoz można oceniać, że w scenariuszu zachowania w średnim okresie obecnego poziomu wydatków publicznych na opiekę zdrowotną starzenie się społeczeństwa skutkowałoby ich wzrostem o 1,2-1,4% PKB do 2060 roku; przy podniesieniu w średnim okresie wydatków publicznych na ten cel do 6% PKB, ich dalszy wzrost do 2060 roku będzie prawdopodobnie o 0,4 pkt proc. silniejszy i wyniesie 1,6-1,8% PKB.

Są i inne argumenty przemawiające za ostrożnością przy zwiększaniu wydatków publicznych na ochronę zdrowia. Będzie ono oznaczać, że większa część dochodu, który wspólnie tworzymy, trafi do ludzi wykonujących zawody medyczne. Tymczasem, ludzi takich jest u nas znacznie mniej, w relacji do liczby mieszkańców, niż w większości krajów OECD. Dotyczy to zarówno lekarzy, jak i – w nawet większym stopniu – pielęgniarek. Żeby taka zmiana w podziale wspólnie tworzonego dochodu została uznana za sprawiedliwą przez Polaków, muszą oni dostać w zamian lepszą ochronę zdrowia. Więcej za to samo nie powinno wchodzić w grę. Zmiany organizacyjne, pozwalające podnieść efektywność wynikową nakładów na ochronę zdrowia, wykraczają poza ramy tego komentarza. Są jednak niezbędne. Na problemy z efektywnością tych nakładów wskazują np.:

- jedna z najwyższych wśród krajów OECD liczba łóżek szpitalnych w przeliczeniu na 1000 mieszkańców;

- wyraźnie dłuższy od średniej dla tych krajów przeciętny pobyt w szpitalu w przypadku planowanych zabiegów;

- jeden z najniższych odsetków zabiegów chirurgicznych przeprowadzanych w warunkach ambulatoryjnych.

Zmiany organizacyjne w ochronie zdrowia nie powinny być jednak narzucane przez jakikolwiek rząd, jeśli mają okazać się trwałe. W ich wypracowaniu powinny wziąć udział organizacje zarówno pacjentów, jak i pracowników medycznych.

Ochrona zdrowia Polaków powinna stać się priorytetem rządzących. Jak dotychczas, nim nie jest. Z budżetu ministra zdrowia na dział „Ochrona zdrowia” planuje się w br. przeznaczyć kwotę niecałych 3,2 mld zł, czyli tylko o 125 mln zł więcej niż w 2017 roku. Oczywiście, wydatki na ochronę zdrowia można też znaleźć w częściach budżetu, których dysponentami są inni ministrowie niż minister zdrowia. Ale te wydatki mają być ograniczane (np. w budżecie MON z 241 mln do 173 mln). Łącznie we wszystkich pozycjach budżetu na 2018 r. na dział „Ochrona zdrowia” przewiduje się niecałe 7,3 mld zł wobec 7,4 mld zł w ub. r. Jak to zmienić? O tym w następnym komentarzu. Za 2 tygodnie.


ANDRZEJ RZOŃCA

© ANDRZEJ RZOŃCA 2020