• @andrzej_rzonca

Jak zwiększyć nakłady na ochronę zdrowia


W Polsce trwa debata, jak przeznaczać na ochronę zdrowia większy odsetek PKB (czyli sumy dochodów wypracowanych w naszym kraju). W komentarzu sprzed 2 tygodni przedstawiłem warunki brzegowe takiego zwiększenia. Można je streścić w jednym zdaniu: społeczeństwo musi otrzymać w zamian lepszą opiekę zdrowotną; więcej za to samo w ogóle nie powinno wchodzić w grę. Oprócz licznych ewidentnych nieefektywności w systemie opieki zdrowotnej za wstrzemięźliwością w zwiększaniu wydatków publicznych na ochronę zdrowia, przemawiają także: wciąż wysoki na tle innych krajów UE odsetek młodych osób w polskim społeczeństwie, charakteryzujących się dobrym stanem zdrowia, oraz niska liczba osób wykonujących zawody medyczne i bardzo ograniczone możliwości ich zwiększenia w średnim okresie. Stąd, granicę tego, co pożądane i osiągalne w perspektywie kilku lat, stanowi 6% PKB wydatków publicznych na ochronę zdrowia. Gdyby zwiększono je do takiego poziomu, stałyby się one w Polsce wyższe niż w większości nowych krajów Unii Europejskiej.

Taką też granicę przyjęto w porozumieniu zawartym wczoraj między rezydentami a ministrem zdrowia. To dobrze. Bardzo dobrze też, że uzgodniono zwiększenie naborów na studia lekarskie i pielęgniarskie oraz wprowadzenie dodatku dla młodych lekarzy za zobowiązanie, że co najmniej przez dwa lata po zakończeniu rezydentury nie wyjadą pracować za granicą. Bo – powtórzę – ludzi pracujących w zawodach medycznych jest w Polsce dramatycznie mało. Teraz jednak trzeba to porozumienie wypełnić działaniami. Ponieważ jeszcze ich nie ma – siłą rzeczy ich podjęcie wymaga czasu, podpowiadam, jaki kształt można im nadać.

Wzrost nakładów na ochronę zdrowia do 6% PKB wymaga znalezienia dodatkowego źródła ich finansowania na kwotę 26,7 mld zł (w warunkach 2018 r.), czyli większą niż przeznaczana np. na zasiłek 500 plus. Sposób jego osiągnięcia, jak również zmiany organizacyjne podnoszące efektywność w ochronie zdrowia, powinny być przedmiotem ponadpartyjnego porozumienia, gwarantującego trwałość zaprojektowanych rozwiązań. W przeciwnym razie istnieje duże ryzyko, że będziemy się odbijać od ściany do ściany. Żeby pojawiły się choć minimalne szanse na takie porozumienie, ciężar dojścia do 6% PKB powinien być rozłożony po równo na dwie różne kadencje parlamentu. Gdyby więc miało zostać ono zawarte teraz, docelowy poziom nakładów powinien być osiągnięty za 4 lata, a więc dużo szybciej niż obiecał minister zdrowia rezydentom. Oczywiście obiecany przez ministra 2025 rok jako termin osiągniecia docelowego poziomu nakładów pewnie bardziej odpowiadałby następcom obecnego rządu niż 2021 rok, ale pod warunkiem, że ten rząd zapłaciłby dużą część rachunku (z ich perspektywy najlepiej co najmniej połowę), a nie przerzucił na nich w zasadzie jego całość.

Pomarzmy więc przez chwilę, że żyjemy w kraju, w którym rządzący traktują poważnie obywateli i nie obiecują im Niderlandów. Obietnica obecnego rządu, że następcy zapłacą za to, za co on płacić nie zamierza, dużej wiarygodności nie ma. Wciąż jednak jest czas na podzielenie się rachunkiem.

Zwiększenie w 4 lata wydatków na ochronę zdrowia do 6% PKB oznaczałoby konieczność wygospodarowania co roku przeciętnie blisko 6,7 mld zł dodatkowych środków na ten cel ponad wpływy ze składek na NFZ. Dla porównania, cały tegoroczny budżet, którym ma dysponować minister zdrowia (część 46 budżetu), to niecałe 5,1 mld zł. W porównaniu do ub.r. ma się on zwiększyć o 142 mln zł. Innymi słowy, coroczne wzrosty nakładów na ochronę zdrowia poza wydatkami finansowanymi ze składek na NFZ musiałyby być ponad 47 krotnie większe od wzrostu budżetu ministra zdrowia, który rząd zaplanował na br.

Skromny budżet ministra zdrowia na br. nie przeszkodził mu w zapewnieniu rezydentów, że od lipca wynagrodzenie lekarzy specjalistów wyniesie co najmniej 6750 zł (o ile będą pracowali tylko w jednym szpitalu). Bo to nie on będzie je finansował. Odpowiednie środki będą musiały wygospodarować szpitale (czytaj – zaoszczędzić na pensjach innych pracowników lub na lekach, czy sprzęcie medycznym). Albo zrobią to, co zrobiły w przypadku porozumienia między rządem a ratownikami medycznymi, tzn. uznają, że nie są jego stroną, a więc ich ono nie wiąże i podwyżek nie dadzą.

Szukając sposobu na zwiększenie wydatków publicznych na ochronę zdrowia, nie należy tracić z pola widzenia faktu, iż po 2009 roku ich wzrost należał w Polsce do najwyższych wśród krajów OECD (szybciej rosły one tylko w Estonii, Korei Południowej i Chile), pomimo względnie stabilnego udziału tych wydatków w PKB. Ta prosta obserwacja wskazuje, że zasadniczym źródłem wzrostu wydatków publicznych na ochronę zdrowia (jak i na dowolny inny cel) powinien być wzrost gospodarczy. Jest on zarazem jedynym potencjalnie niewyczerpywalnym źródłem wzrostu wydatków publicznych. Wydatki te powinny być podnoszone w taki sposób, żeby nie zagrozić wzrostowi gospodarki. Gdyby ich zwiększenie spowolniło wzrost gospodarki, to prędzej czy później ich wartość, pomimo wyższego udziału w PKB, stałaby się mniejsza niż przy zachowaniu dynamiki PKB, a powstała w ten sposób luka systematycznie by się powiększała. Lepiej mieć mniejszy udział w PKB, które szybko rośnie, niż duży udział w PKB, które zwiększa się powoli albo spada. Ten ogólny wniosek wyznacza ramy, w których powinny mieścić się wszelkie propozycje podniesienia wydatków publicznych. Siłą rzeczy ramy te dotyczą także zwiększenia wydatków publicznych na ochronę zdrowia.

Wpisuje się w nie następująca rekomendacja. Wzrost wydatków publicznych na ochronę zdrowia nie może skutkować podniesieniem opodatkowania pracy, które jest istotną determinantą nakładów pracy. W warunkach szybkiego starzenia się polskiego społeczeństwa wszelkim propozycjom należy nadawać taki kształt, który nie będzie skutkował jego dezaktywizacją. Dlatego trzeba ostro sprzeciwić się podniesieniu składki na Narodowy Fundusz Zdrowia, która już pochłania 9% dochodów pracowników. Osoba zarabiająca średnią krajową w przedsiębiorstwie odprowadza na NFZ ponad 330 zł miesięcznie, czyli ponad 4 tys. zł w ciągu roku. Płaca minimalna jest obciążona składką na NFZ w wysokości ponad 160 zł, co daje prawie 2000 zł rocznie. Gdyby wzrost nakładów na ochronę zdrowia miał być pokryty z podniesienia składki na NFZ, to w przypadku średniej krajowej składka ta zwiększyłaby się do prawie 450 zł miesięcznie i ponad 5300 zł rocznie, a w przypadku płacy minimalnej – do blisko 220 zł miesięcznie i ponad 2600 rocznie. Nie ma żadnej przestrzeni na obciążenie kosztem wzrostu nakładów publicznych na ochronę zdrowia zarobków ciężko pracujących Polaków.

Negatywny wpływ podwyższenia składki na NFZ na wielkość zatrudnienia powoduje, że trzeba znaleźć źródło finansowania wzrostu wydatków na ochronę zdrowia alternatywne wobec podniesienia składki. Powinno być ono możliwie stabilne i pozbawione uznaniowości. Ten warunek spełniają dochody budżetu z akcyzy od używek: alkoholu i papierosów. Przeznaczenie większości dochodów budżetu z akcyzy od używek na ochronę zdrowia ma też inne uzasadnienie: używki te są przyczyną wielu chorób. W Polsce zarówno spożycie alkoholu, jak i uzależnienie od papierosów przewyższa średnią dla krajów OECD, o czym pisałem w poprzednim komentarzu.

Według „Sprawozdania z wykonania budżetu państwa za okres od 1 stycznia do 31 grudnia 2016 r.”, z akcyzy na wyroby tytoniowe trafiło do budżetu w 2016 roku 18,5 mld zł, a z akcyzy od wyrobów alkoholowych 11,6 mld zł, czyli łącznie z obu tych źródeł 30,1 mld zł, co odpowiadało ponad 1,6% PKB. Dochody te z naddatkiem wystarczają, żeby pokryć wzrost wydatków publicznych na zdrowie do 6% PKB, nawet gdyby w nadchodzących latach rosły w wolniejszym tempie niż gospodarka.

Ów wolniejszy wzrost wpływów z akcyzy niż gospodarki rzeczywiście może wystąpić. To ryzyko raczej na pewno zmaterializuje się w br. Przewidziany w projekcie „Ustawy budżetowej na rok 2018” wzrost dochodów z akcyzy jest przy tym o tyle słabszy od wzrostu PKB, że sugeruje wzrost natężenia oszustw dotyczących tego podatku.

Oczywiście, przeznaczenie większości wpływów z akcyzy od używek na ochronę zdrowia wymagałoby zmiany charakteru tego podatku. Musiałby on przestać być dochodem budżetu państwa i stać się źródłem dochodów Narodowego Funduszu Zdrowia (lub powstałych w jego miejsce płatników). Art. 42, ust. 2 Ustawy o finansach publicznych zakazuje bowiem przypisywanie poszczególnych dochodów budżetu państwa do jego konkretnych wydatków.

Nadanie większości wpływów z akcyzy od używek charakteru źródła finansowania wydatków publicznych na ochronę zdrowia daje możliwość zastąpienia Narodowego Funduszu Zdrowia kilkoma płatnikami i wprowadzenie konkurencji między nimi. W szczególności wpływy te pozwalają, przez odpowiedni ich podział, na to, żeby płatnicy nie tylko mieli zakaz prawny różnicowania potencjalnych ubezpieczonych z jakiegokolwiek względu, ale i silne bodźce do przestrzegania tego zakazu. Konkurencja między płatnikami miałaby pozytywny wpływ na efektywność wynikową tych wydatków: pacjent miałby zapewnioną lepszą opiekę zdrowotną w zamian za płacone przez społeczeństwo składki (i akcyzę). Dowodzą tego doświadczenia krajów o tak różnych systemach ochrony zdrowia, jak Czechy, Niemcy, czy Holandia.

Przyjęte ramy, w których musi mieścić się propozycja zwiększenia wydatków publicznych na ochronę zdrowia do 6% PKB, implikują jeszcze inną rekomendację. Przeznaczenie większości dochodów z akcyzy od używek na finansowanie ochrony zdrowia wymaga znalezienia w budżecie oszczędności o takiej samej skali. Nie da się trwale podnieść nakładów na ochronę zdrowia, ani na żaden inny cel, przez zwiększenie zadłużenia państwa. Państwo, w odróżnieniu od gospodarstw domowych i przedsiębiorstw, może co prawda w pewnych granicach zaciągać nowe długi, aby spłacić wcześniejsze. Aby jednak dług nie eksplodował, musi ono z własnych dochodów, czyli z podatków, opłacać przynajmniej część odsetek od długu. Tym samym, gdy raz dopuści do pojawienia się długu, którego nie chce w całości spłacić, to później musi stale utrzymywać tzw. nadwyżkę pierwotną, czyli nadwyżkę dochodów nad wydatkami na inne cele niż spłata odsetek od tego długu. Co gorsza, będący jego źródłem, wyższy deficyt w finansach publicznych miałby negatywny wpływ na wzrost gospodarki.

Kontynuowanie prowadzonej obecnie polityki szybkiego zadłużania państwa grozi tym, że nie będzie jakiejkolwiek przestrzeni do zwiększenia wydatków publicznych na ochronę zdrowia (ani na żaden inny cel), bo trzeba będzie szukać oszczędności na obsługę tych długów. W 2016 r. pod względem skali zwiększania zadłużania państwa nasz kraj wyprzedzały w Unii Europejskiej tylko Łotwa i Bułgaria. Ale teraz jesteśmy niechlubnym liderem w UE w tym procederze, bo gdzieindziej wiedzą, że dobra koniunktura na świecie to czas na oszczędzanie i przygotowanie się na jej pogorszenie, a nie na beztroską konsumpcję (pisałem o tym szerzej w komentarzu z 15 grudnia 2017 roku).

Głównym źródłem oszczędności pozwalających sfinansować zwiększenie wydatków publicznych na ochronę zdrowia może i powinno być zachęcenie Polaków do dłuższej aktywności zawodowej. Koszt obniżenia wieku emerytalnego – w przypadku kobiet do najniższego poziomu w całej Unii Europejskiej – wyniesie w br. 9 mld zł. W następnych latach będzie się zwiększać o ponad 2 mld zł rocznie, aż do 18 mld zł w 2022 roku. Kwota ta odpowiada ponad 2/3 sumy potrzebnej do zwiększenia wydatków publicznych na ochronę zdrowia do 6% PKB. Jeszcze silniejsze uderzenie przyjdzie dziesięć lat później. Wtedy, żeby emerytury nie spadły poniżej minimum zalecanego przez Międzynarodową Organizację Pracy, w każdym kolejnym roku budżet będzie musiał zwiększać dotację do FUS o 6 mld zł, tj. 0,3% PKB. W 2040 roku ten dodatkowy koszt sięgnie 2,7% PKB, czyli ponad dwukrotnie przekroczy sumę potrzebną do zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia ze środków publicznych do 6% PKB.

Jednym ze sposobów na wydłużenie aktywności zawodowej Polaków może być program, który opisałem w komentarzu z 22 września 2017 roku. Składają się na niego dwie ustawy, których projekty skądinąd zostały już złożone w sejmie przez opozycję. Jedna z tych ustaw – przypomnę – ma zachęcić osoby osiągające wiek emerytalny do opóźnienia przejścia na emeryturę, a druga – emerytów do zarobkowania.

Zanim wprowadzi się i zaczną działać programy wydłużenia aktywności zawodowej Polaków, trzeba znaleźć inne źródła oszczędności. W tegorocznym budżecie oszczędności na poziomie co najmniej 6,7 mld zł można uzyskać, w szczególności, z:

- rezygnacji z projektu budowy strzelnic w każdym powiecie (do 2,6 mld zł);

- ograniczenia wydatków na tzw. restrukturyzację górnictwa (do 1,6 mld zł);

- zakupu samolotu dla VIP-ów (809 mln zł);

- rozwiązania Wojsk Obrony Terytorialnej (568 mln);

- zamrożenia na poziomie z 2017 r. wydatków Kancelarii Prezesa Rady Ministrów oraz tzw. „świętych krów”, czyli urzędów naczelnych organów władzy państwowej i kontroli (363 mln zł);

- obcięcia dotacji do Państwowego Gospodarstwa Wodnego „Wody Polskie” (285 mln zł);

- rozwiązania rezerwy na pokrycie kosztów organizacji i funkcjonowania Krajowego Zasobu Nieruchomości (125 mln zł);

- przejrzenia innych rezerw celowych (w samym dziale „Obrona Narodowa” do 435 mln zł);

- zamrożenia na poziomie z 2017 r. wydatków ABW, CBA i BOR (114 mln);

- zamrożenia na poziomie z 2017 r. części budżetu, której dysponentem jest minister spraw zagranicznych (95 mln zł);

- przeglądu wzrostu dotacji do różnych fundacji i stowarzyszeń współpracujących z ministerstwami (jeśli wziąć pod uwagę tylko dwie części budżetu: obronę narodową i gospodarkę, to dotacje te mają zwiększyć się w br. o 45 mln zł).

Ale możliwe są i inne oszczędności.

Czynnikiem sprzyjającym podniesieniu jakości usług zdrowotnych w Polsce, o którym nie powinno się zapominać, jest członkostwo w Unii Europejskiej. Ma ono nie tylko pośredni wpływ na wielkość nakładów na ochronę zdrowia w naszym kraju, związany ze wspieraniem wzrostu polskiej gospodarki (jakkolwiek ten pośredni wpływ jest najważniejszy). Na ochronę zdrowia idą niebagatelne sumy z funduszy unijnych. W szczególności stymulują one modernizację ZOZ-ów i uzupełniają nakłady na nią. Unia Europejska ma ważny wkład w to, że pomimo wyraźnie niższych łącznych wydatków na ochronę zdrowia, inwestycje w tym dziale nie odbiegają w Polsce znacząco od realizowanych w większości innych krajów UE. Żeby ten proces modernizacji mógł być kontynuowany w następnych latach, trzeba odbudować pozycję naszego kraju w Unii Europejskiej, ale to temat na odrębny komentarz.

Na koniec muszę jeszcze raz podkreślić, że zwiększenie wydatków publicznych na ochronę zdrowia, zwłaszcza tak radykalne jak obiecał (w imieniu następców) minister zdrowia, wymaga radykalnych zmian organizacyjnych w ochronie zdrowia, które podniosą efektywność tych wydatków. Wstępem do takich zmian mogłoby być dodanie, wzorem takich krajów, jak np. Niemcy, do kontroli ilościowej sprawowanej przez NFZ, która ogranicza się do weryfikacji, czy opłacone procedury zostały wykonane, kontroli jakościowej sprawdzającej ich celowość.

Poprawa opieki zdrowotnej w naszym kraju jest ogromnym wyzwaniem. Żeby mu sprostać, potrzebne jest szerokie porozumienie. Może jestem niepoprawnym optymistą, ale wierzę, że jest ono możliwe. W końcu zdrowie nie ma barw partyjnych, ani ideologicznych.


ANDRZEJ RZOŃCA

© ANDRZEJ RZOŃCA 2020